SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
Lokasi / Pendidikan: Lowongan Terbaru
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA
KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ....................*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ............................................................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ...................................................................................../....................Tahun.
Pekerjaan/Jabatan : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota *) ............ berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi
Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten *) ......... Nomor ......... tanggal
....................
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan pasal 11 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang
Penyelenggara Pemilu.
......................, ........................ 20....
PENDAFTAR,
( …………………………………….. )
*) Coret yang tidak diperlukan.
Materai
6.000
CONTOH FORCONTOH FORM-1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. N a m a : ..............................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..............................................................................
4. Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................................
5. Alamat : ..............................................................................
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ....................................
c. jumlah anak ................ orang.
7. Pekerjaan : ...............................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ...........................................................................
d. ...........................................................................
e. ...........................................................................
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ...........................................................................
d. ...........................................................................
e. ...........................................................................
10. Pengalaman Organisasi : a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ...........................................................................
d. ...........................................................................
e. ...........................................................................
11. Penghargaan yang : ...............................................................................
pernah diperoleh ...............................................................................
(disertai fotokopi
bukti-bukti)
12. Lain-lain : ...............................................................................
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota*)........ sebagaimana
dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.
......................, ........................ 20....
Yang Membuat,
( …………………………………….. )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
Materai
6.000
PAS
PHOTO
3 X 4
CONTOH FORCONTOH FORM-2
SURAT PENDAFTARAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ........................................................../ ........... tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota *).......... setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Negara RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17
Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota*)............ sebagaimana dimaksud dalam pasal 11
huruf c Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.
......................, ........................ 20....
Yang membuat pernyataan,
( …………………………………….. )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
Materai
6.000
CONTOH FORCONTOH FORM-3
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit ...................... menerangkan
bahwa :
N a m a : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ........................................................../ ........... tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian (terlampir) yang bersangkutan
dinyatakan sehat jasmani dan rohani dan mampu melaksanakan tugas dan
kewajiban sebagai calon anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota*)..........
sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf h Undang-Undang Nomor 22
Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.
......................, ........................ 20....
Tim Pemeriksa Kesehatan
Rumah Sakit ……………………..
( …………………………………….. )
Cap
CONTOH FORCONTOH FORM-4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................................................../ .....tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota
partai politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota*)............... sebagaimana dimaksud dalam pasal
11 huruf i Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara
Pemilu.
......................, ........................ 20....
Yang membuat pernyataan,
( …………………………………….. )
Materai
6.000
CONTOH FORCONTOH FORM-5A
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN
TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM
JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ...................
menerangkan bahwa :
N a m a : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................................................./......tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai .................. yang bersangkutan
tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai ................... dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota*).................. sebagaimana dimaksud dalam pasal
11 huruf i Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara
Pemilu.
......................, ........................ 20....
Dewan Pimpinan
Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *)
Partai ...........................
Cap
CONTOH FORCONTOH FORM-5B
( ........................................ )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM
DENGAN PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Ketua Pengadilan Negeri .............................................. menerangkan bahwa :
N a m a : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................................................./......tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan bahwa
yang bersangkutan tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan
yang memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota*)................ sebagaimana dimaksud dalam pasal
11 huruf j Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara
Pemilu.
Dibuat di : ........................................
Pada tanggal : ........................................
Ketua Pengadilan Negeri
.......................................
( ........................................ )
Cap
CONTOH FORCONTOH FORM-6
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN FUNGSIONAL DALAM
JABATAN NEGERI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................................................/....... tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPU
Provinsi, tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural dan
jabatan fungsional dalam jabatan negeri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota*).........................
sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf k Undang-Undang Nomor 22
Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.
Dibuat pada :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,
( …………………………………….. )
Materai
6.000
CONTOH FORCONTOH FORM-7A
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,
JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN FUNGSIONAL DALAM
JABATAN NEGERI
Pimpinan Lembaga/Instansi*) .................................... menyatakan bahwa :
N a m a : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................................................/...... tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
bersedia mengundurkan diri dari jabatan tersebut di atas apabila terpilih
menjadi Anggota KPU Provinsi sesuai dengan surat pernyataan yang
bersangkutan tertanggal ..................... terlampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota*)............. sebagaimana dimaksud dalam pasal 11
huruf k Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara
Pemilu.
Dibuat pada :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,
( …………………………………….. )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
Materai
6.000
CONTOH FORCONTOH FORM-7B
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................................................./......tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu
sebagai Anggota KPU Provinsi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota*)..................... sebagaimana dimaksud dalam
pasal 11 huruf l Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang
Penyelenggara Pemilu.
Dibuat pada :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,
( …………………………………….. )
Materai
6.000
CONTOH FORCONTOH FORM-8
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI DI PEMERINTAHAN DAN BADAN
USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/ BADAN USAHA MILIK DAERAH
(BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ........................................................../........ tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia tidak menduduki
jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/ Badan
Usaha Milik Daerah (BUMD) selama menjadi Anggota KPU Provinsi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota *)............... sebagaimana dimaksud dalam pasal
11 huruf m Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara
Pemilu.
Dibuat pada :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,
( …………………………………….. )
Materai
6.000
CONTOH FORCONTOH FORM-9
Pencarian Terkait : INFO LOWONGAN KERJA TERBARU, LOWONGAN KERJA ONLINE, LOKER, JOB, PELUANG KERJA, PELUANG USAHA, USAHA MANDIRI, BISNIS ONLINE, LOWONGAN CPNS, KERJA DIRUMAH, SUPERVISOR, LOWONGAN KERJA BANK, BUMN, DOKTER, GURU, TEKNISI, OPERATOR, REPORTER, AKUNTAN, ADMINISTRASI, KARYAWAN, STAFF, PERTAMINA, PIJAT, OTOMOTIF, MARKETING, SALES, DEPNAKER, INFO LOWONGAN KERJA TERBARU SEPTEMBER, OKTOBER, NOVEMBER, DESEMBER 2008, JANUARI 2009.